『질병보험이이나 상해보험을 들 때 관련 상병과 관련해 치료를 받게 될 경우를 상정해 소비자들은 보험을 가입하고 또한 보험모집인은 상품소개 때 두루뭉실하게 설명해 가입을 시키는데 실제 상병상황이 발생할 때 보험자는 약관상 해석차이로 보험금 지급을 거절하는 경우가 빈발하다』

『최근 의학이 첨단의료술 발전을 물론 첨단 의료기기들의 속속 개발과 이용으로 이전과는 달리 수술기법이나 처치술이 날로 발전되고 있는데다 약물 또한 획기적으로 발명 또는 개선되고 있는데 비해 질병이나 상병관련 보험약관은 상품개발 당시의 시점인 전근대적 해석에 얶매어 보험상품의 개발목적에 부합되지 않는 보험금 비지급 사례가 끊이지 않고 있다.
최근 금융분쟁조정위원회가 내 놓은 조정결정서(조정번호 제2011-55호)는 많은 시사점을 제시하고 있다.』

보험가입자가 운동을 하다가 코벼가 부러지는 상해를 당해 병원에서 처지와 치료를 받은 후 보험회사에 수술비에 대한 보험금을 청구했으나 이를 수술로 볼 수 없고 약관상 지급대상이 아니라며 보험금 지급을 거절한 보험회사에 대해 금융분쟁조정위원회는 그렇지 않다고 판정했다.

금융분쟁조정위원회는 보험회사로 하여금 보험급지급의 조정명령을 내려 향후 상병관련 보험금 지급에 상당한 영향을 미칠 것으로 보인다.

금융분쟁조정위원회는 동 심의와 관련해 󰡒최근 추세를 보면 수술시간이 짧고, 감염 등 합병증 발생위험이 적으며, 비관혈 정복술이 소개되고 많은 의료인들이 시행하면서 경험이 쌓여 수술결과도 좋아지고 있다며 수술에 대한 포괄적 정의에 대한 변화를 설명했다.

또 의료계의 조언을 받아 비골주위로 피부 및 연부조직에 열상을 동반하였거나 비골손상이 주변 안면골 혹은 안와골 손상을 광범위하게 동반된 경우나 비관혈 정복술의 실패 혹은 재발, 합병증 발생 시 등 특별한 경우가 아닌 한 일반적으로 비골 골절에 대해 비관혈 정복술이 시행되고 있음을 인정했다.

따라서 전신 혹은 수면마취하에 의학용 기구를 이용해 골절 및 변형된 비골을 원래 위치로 교정해주는 치료과정으로 보아 비관혈적 정복술도 수술로 보는 것이 타당하다󰡓고 밝혔다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회(위원장 : 최수현)는 코뼈 골절시 메스를 대지 않고 시행하는 ‘비관혈적 정복술*’도 보험약관상 수술로 인정해야 한다는 결정을 내렸다.

L씨(24)는 학교에서 축구경기중 미끄러져 넘어지는 바람에 코뼈가 부러져 대학병원(성형외과)에서 전신마취후 겸자를 이용한 비관혈적 정복술을 받고 보험금을 청구했다.

보험회사는 골절진단비와 입원비 등은 지급하였으나, 메스도 대지 않았다면 약관상 수술로는 볼 수 없으니 골절수술비(100만원)는 줄 수 없다고 버티자 금감원에 분쟁조정을 신청하기에 이르렀다.

보험회사 주장은 약관상 수술비는 “의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절개 등의 조작을 가하는 것”으로 일반적인 외과적 수술을 시행한 때 지급되는 것이라며 보험금 지급을 거절했다.

보험사는 그 근거로 L씨가 받은 ‘비골골절 비관혈적 정복술’은 가위모양의 겸자를 함몰된 코뼈 안쪽에 삽입해서 코뼈를 들어올리는 것으로 이러한 ‘약관상 수술’로는 볼 수 없다고 주장했다.

금융분쟁조정위원회는 약관상 수술의 정의가 “생체에 절단, 절개 등의 조작”이라고 되어 있으므로 반드시 생체의 절단, 절개로 한정하고 있지 아니한 점이라고 확인했다.

또 L씨가 받은 비관혈적 정복술은 피부 절개 등 외과적 수술(관혈수술)보다 우선적으로 시행되는 일반화된 치료방법으로서 관혈수술과 그 치료목적이 다르다고 볼 만한 사정이 없는 점 등에 비추어 보험회사는 골절수술비를 지급하라고 결정하였다.

특히 금감원은 신체의 절제(切除) 등이 필요 없는 경우와 관련해서 보험사업자의 인식전환을 촉구해 관심을 끌었다.

금감원이 2007년 3월 19일 배포한 “소비자 권익 제고를 위한 보험약관 개선”보도참고자료에 따르면 입원을 동반하지 아니하거나 신체의 절제(切除) 등이 필요 없는 경우라 하더라도 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법도 수술보험금 지급대상에 포함하는 내용으로 약관을 개선토록 권고하고 있다.